法治安徽网讯 “现在我们足不出户就能通过大屏幕实时看到医保定点药店内有没有摆放生活用品，是否有串换药品、保健品行为。也可以通过‘人脸识别系统’监控到医疗机构是否存在挂床住院、虚假住院等违规现象……这在以前，仅靠我们科室两名执法人员监控全市的2568家医药机构，就是跑断腿也不可能做到。”8月25日，亳州市医保局基金监管科程四新科长在该局智能监控大厅向记者介绍道。

据悉，2019年5月，亳州市被国家医保局确定为基金监管方式创新试点市。为此，亳州市政府提出了“一个思路、两个原则、四个目标”的工作部署（即“政府主导、部门协同、第三方参与监管”思路，“智能监管、管办分离”原则，“依法合规、规范运行、监管有力、安全可控”目标）。2019年10月，亳州医保局通过公开招标，引入人保健康安徽分公司作为第三方参与医保基金监管。试点以来，各项工作有序推进，并取得阶段性成效，2020年7月顺利通过国家医保局组织的试点中期评估。

“为做好这项工作，我们公司出资引入三家信息技术公司和一家会计师事务所建立了两个中心及两个系统，并组建专业队伍，对该项目进行线上线下全过程监管。上线了涵盖事前提醒、事中控制、事后审核的智能审核系统全流程监控。医保智能监控中心用于大数据分析及对协议医药机构实时监控，初步实现基金监管端口由‘救火式’事后审核，向‘预防式’事前提醒、事中控制前移，有效地防范了可能发生的人为廉政风险；医保客服中心开通了‘医保小妹’服务热线，24小时提供‘人工+智能’的医保政策咨询服务。与此同时，我们还组建了35人的监控、稽核、运维专业队伍。市医保局遴选了全市二级以上公立医院415名临床医师组成的现场检查人才库。同时还选聘了社会监督管理员参与协助医保监管工作。”人保健康安徽分公司相关负责人介绍。

在医保智能监控中心，一名工作人员向基金监管科执法人员汇报：通过“人脸识别”系统的比对，对某医院的住院人员打卡识别率降低存疑。为此，执法人员通过线上发出“指令”，随机抽查医院科室部分住院人员，由值班护士前往病房执行“刷脸打卡”任务，同时还打电话安排执法人员进行现场检查。工作人员告诉记者，还有一医院主治医生在为某25岁男性患者在医院信息管理系统上开出的处方上竟有“妇科千金片”。该医院已安装信息管理系统的电脑桌面便会立即提示：“妇科千金片”仅限女性使用。

据悉，该中心智能审核系统运行以来，监控后台共收到事前提醒28058次；事中控制上线14家定点医疗机构，通过对住院病人进行人脸识别，实时监控，有效地防止了挂床住院、冒名顶替等违规行为；事后审核对医保结算数据全面审核，目前已发现疑点约12.06万个，涉及病历59867份。

试点工作开展以来，亳州市医保基金监管工作已取得初步成效。2019年全市共查处违规医药机构1775家、违规参保人员402人、违规医保医师16人次，追回医保基金6380余万元。2020年1月-7月，全市查处违规医药机构748家，违规参保人员35人，追回医保基金2437万元，有力地净化了全市医保生态环境。

（安徽法制报、法治安徽网记者 常振龙）