程某意外受伤后向保险公司索赔医疗保险金、残疾保险金等，保险公司以程某投保的是团体意外伤害身故保险金，不符合身故条件为由拒绝理赔伤残保险金。近日，宣城市宣州区人民法院审结了一起人身保险合同纠纷案，判决保险公司因存在缔约过失责任，导致投保人投保险种错误，已投保的保险合同未能生效，赔偿程某意外残疾保险金40000元。同时判决保险公司对另一项保险理赔请求，按照生效的保险合同约定给付程某意外伤害医疗保险金10000元、意外住院津贴1500元。

程某系宣城市某装卸公司（简称“装卸公司”）雇员，该公司于2022年7月18日为35名雇员在某保险合肥分公司（简称“保险公司”）投保团体意外伤害身故保险，附加意外伤害医疗保险及意外伤害住院津贴保险，同时保险单附装卸公司雇员姓名清单（含程某），清单载明保险期间为2022年7月19日至2023年7月18日以及每人伤残限额、每人医疗费限额等。2022年7月19日，该装卸公司支付保险费20375元。

2022年8月30日，程某因意外受伤前往医院就诊，之后伤情鉴定为十级伤残。因与保险公司就理赔事宜协商不一，无奈之下，程某将保险公司诉至法院，请求判令保险公司支付其伤残保险金50000元、医疗保险金10000元、住院津贴保险金1500元等共计61500元。

法院审理认为，关于双方签订的团体意外伤害身故保险合同，根据《中华人民共和国保险法》第三十四条第一款规定“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效”，本案团体意外伤害身故保险合同未经被保险人同意并认可保险金额，属于无效合同，故对程某要求保险公司按照团体意外伤害身故保险给付残疾保险金的诉讼请求，不予支持。故本案的争议焦点系关于投保的意外伤害身故险，保险公司是否应当承担缔约过失责任，法院认为，结合程某提交的保险单及雇员清单和法庭查明的情况，法院有理由确信投保人订立合同的目的在于当被保险人因意外受伤致残或死亡时，保险公司向被保险人、受益人给付死亡或伤残保险金，即投保人的真实意思表示应该是为其雇员投保团体意外伤害险。保险公司作为专业的保险机构，完全有能力区分团体意外伤害身故保险和团体意外伤害保险两种险种保障项目及被保险人利益上的不同，其在向投保人推荐保险产品时应当进行如实告知和说明。本案中，保险公司未举证证明其就险种性质、区别进行告知和说明，其在承保过程中存在过错。根据保险公司在缔约过程中存在过错程度，认定保险公司按80%比例对程某根据团体意外伤害险应取得的意外残疾保险金承担赔偿责任，即应赔偿程某意外残疾保险金40000元。针对保险公司的辩解，程某非因意外受伤，但未提交证据证明该伤情属于保险责任免除范围，故对保险公司辩解意见不予采纳。

同时，装卸公司与保险公司签订的意外伤害医疗保险合同及意外伤害住院津贴保险合同合法有效，双方应当按照保险合同约定履行己方义务。装卸公司已如约履行了缴纳保险费义务，现被保险人程某在保险期间内因意外受伤住院治疗，属于双方保险合同约定的保险事故，对程某要求保险公司按照意外伤害医疗保险合同及意外伤害住院津贴保险合同约定，给付意外伤害医疗保险金10000元、意外住院津贴1500元的诉讼请求予以支持。据此，法院作出前述判决。判决后，双方均未上诉。

法官说法：意外伤害身故保险和意外伤害保险，二者都强调了意外，但存在着区别。意外伤害身故，指的是意外的突发事故造成的当事人死亡，这里的当事人也就是意外险中的被保人。意外伤害，对应意外险保障中的意外医疗，指的是被保人因意外事故造成了人身损害后到医院进行就诊。实践中，因意外伤害身故保险这一险种的投保人较少，通常佣金较高，少数保险业务员热衷于向客户推荐，但未对相关险种作出详细的释明，并由投保人自愿选择，造成赔付难。

《中华人民共和国保险法》第三十四条第一款规定“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效”，可见，被保险人的同意对合同效力非常重要，对此保险公司应从严理解规定，须得到被保险人确认同意投保，并认可保险金额。

本案中，因保险公司关于对意外伤害身故险的营销，且未作出区别意外伤害险的告知说明，导致投保人的意愿与投保险种不一致，同时在合同签订的过程中，作为专业保险机构，亦未提示投保人需经被保险人同意和认可保险金额，明显违反了先合同义务，存在缔约过失责任。

所谓先合同义务，又称先契约义务或缔约过程中的附随义务，是指自缔约当事人因签订合同而相互接触磋商，至合同有效成立之前，双方当事人依诚实信用原则负有协助、通知、告知、保护、照管、保密、忠实等义务。所谓缔约过失责任，是指在合同订立过程中，一方当事人因违背其应依据诚实信用原则所尽的义务，而导致另一方的信赖利益的损失，应承担的民事责任。依通说，缔约过失责任是指当事人在订立合同过程中，因过错违反依诚实信用原则负有的先合同义务，导致合同不成立，或者合同虽然成立，但不符合法定的生效条件而被确认无效、被变更或被撤销，给对方造成损失时所应承担的民事责任。

综上，本案中，被保险人虽不能基于保险合同，在意外伤害损失后果发生后获得相应的保险利益，但其可以基于保险合同存在的缔约过失责任，在可获保险赔付的范围内要求保险公司赔偿合同无效后的财产损失。

投保时应谨慎选择合适的保险产品，并确保对所有条款和细节有充分的理解和准备，包括保险种类、保险期限、保险限额、责任范围、免责条款、赔付具体项目和释义部分。特别是对于免赔额、观望期等特定条款要有清晰的认识。（聂永香 李雯）